AEG C9500G-CMI- Manuals

Cas clinique:6 Cas clinique:6 Évolution défavorable Persistance d’une fièvre élevée Localisation pulmonaire Œdème et douleurs du mollet: thrombose veineuse profonde confirmée à l’écho doppler Prélèvement bactériologique: staphylocoque aureus méthicilline résistant http://www.infectiologie.org.tn

Introduction Introduction C l é d i i d f d l’O Ces quelques cas résument en grande partie quoi de neuf dans l’OMA -Modification de la présentation clinique -L’IRM en urgence pour: le diagnostic positif des cas douteux Le diagnostic des localisations réputées difficiles F é d i f ti t i à é i t t à ...

Epidémiologie Epidémiologie • Augmentation d‘incidence rapportée par certain ƒ Arnold et al.(USA): « Changing patterns of acute hematogenous ( ) g g p g osteomyelitis and septic arthritis : emergence of communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Pediatr Orthop 2006 . » ƒ Augm...

Physiopathologie des OMA Physiopathologie des OMA • Bactériémie a partir d’une porte d’entrée: cutanée ou muqueuse • Contamination de l’os par l’artère nourricière • Fixation osseuse et multiplication des germes: Métaphyse des os longs+++ • Contamination de l os par l artère nourricière I. Anatomie ...

Physiopathologie des OMA Anatomie vasculaire des os longs Physiopathologie des OMA • Vaisseaux épiphysaires • vascularisation métaphyso diaphysaires 9 Système périosté: vaisseaux musculopériostés 9 Système endosté: artère nourricière http://www.infectiologie.org.tn

Physiopathologie des OMA Physiopathologie des OMA I. Anatomie vasculaire des métaphyses p y 1. Très développée 2 B l l til d i 2. Boucles sous le cartilage de croissance avec ralentissement circulatoire 3. Endothélium poreux dépourvu de b b l membrane basale http://www.infectiologie.org.tn

Physiopathologie des OMA Physiopathologie des OMA II. Environnement des cellules immunitaires des métaphyses • Moins de cellules immunitaires • Activité phagocytaire moindre III. Traumatisme • Retrouvé dans 40% des cas • Rôle suggéré par des études expérimentales http://www.infectiologie.org.tn

Physiopathologie des OMA Physiopathologie des OMA IV F t d i l b té i IV. Facteurs de virulence bactérienne • Surtout étudiés pour le staphylocoque aureus Surtout étudiés pour le staphylocoque aureus • Récepteurs de surfaces (antigènes) se fixent sur les protéines de la matrice extracellulaire (coll...

Physiopathologie des OMA Extension de l’abcès Décollement du périoste Thrombophlébite septique Conséquences anatomopathologiques Décollement du périoste Thrombophlébite septique http://www.infectiologie.org.tn

Physiopathologie des OMA Conséquences anatomopathologiques Succession de phénomènes de dévascularisation 1. Dévascularisation endostée (Thrombophlébite) 2. Double dévascularisation: Endostée et périostée 3 Né 3. Nécrose osseuse http://www.infectiologie.org.tn

Physiopathologie des Physiopathologie des ostéomyélites subaigües Forme atténuée d’infection osseuse • Abâtardie par un traitement antibiotique • Résistance augmentée de l’hôte • Résistance augmentée de l hôte • Virulence diminuée du germe http://www.infectiologie.org.tn

Bactériologie Bactériologie é é Epidémiologie bactérienne • Germes plus souvent isolé dans les infections osseuses qu’articulaire • Germes plus souvent isolé dans les infections osseuses qu articulaire P iti ité i bl d 18 à 82% • Positivité variable de 18 à 82% • Multiplier les prélèvements • Enseme...

Bactériologie Bactériologie Staphylocoque aureus 1. Résistance à la méthicilline ƒ Augmentation des infections communautaires a staphylocoque é à l é h ll résistant à la méthicilline ƒ Résistant à la méthicilline uniquement ƒ Résistant à la méthicilline uniquement ƒ 18 cas sur 62 OMA a staphylocoque...

Bactériologie Bactériologie Staphylocoque aureus 2. La Leucocidine de Panton et Valentine: PVL • Exotoxine bactérienne nécrosante a de fortes concentrations • Surtout produite par les SAMR mais aussi par des SAMS • Responsable de tableaux cliniques sévère http://www.infectiologie.org.tn

Bactériologie Bactériologie Kingella kingea • Bacille gram négatif • Saprophyte de l’oropharynx du petit enfant • Germe fragile • Isolement par ensemencement direct des prélèvements sur milieu d’hémoculture et par polymerase chain reaction PCR p p y http://www.infectiologie.org.tn

Clavicule 1% Clavicule 1% Clinique Clavicule 1% Humérus 6% Omoplate Clavicule 1% Humérus 6% Omoplate Clinique Ostéomyélite aigue: forme habituelle • Tableau bruyant début brutal Cubitus 1% Cubitus 1% y • Douleurs intenses pseudofracturaires Pelvis 10% Radius 1% Pelvis 10% Radius 1% Si l Fémur proxim...

Clinique q Arthrite septique: forme habituelle • Début brutal • Douleur articulaire avec impotence fonctionnelle variable: modérée a totale • Syndrome infectieux • Douleur articulaire avec impotence fonctionnelle variable: modérée a totale • Limitation douloureuse de la mobilité articulaire • Mise e...

Clinique q Formes modérées • De plus en plus fréquentes • Douleurs peu importante, impotence fonctionnelle partielle • Fièvre modérée voir absente • Sd inflammatoire biologique peu marqué • Intérêt de l’imagerie +++ http://www.infectiologie.org.tn

Clinique q Formes graves • Fièvre importante et prolongée • Altération de l’état général • Signes locaux plus accentués • Atteinte multifocale • Evolution rapide vers la formation d’abcès sous périostés http://www.infectiologie.org.tn

Clinique q Formes graves O O G THROMBOPHLEBITE AIGUE • De plus en plus souvent rapportée dans les IOA à staphylocoque • 12 cas dans notre service • « Venous Thrombosis Associated With Staphylococcal Osteomyelitis • 12 cas dans notre service in Children »Pediatrics. May 2006.: Gonzalez et al. -9 cas ...

Clinique q Formes graves O O G THROMBOPHLEBITE AIGUE Siège contiguë au site infectieux: http://www.infectiologie.org.tn

Clinique q Formes graves O O G • Facteur de gravité: dissémination de la maladie(pulmonaire) THROMBOPHLEBITE AIGUE • Y penser: •Fièvre persistante•Douleurs et oedême•Signe de Homans •Localisation pulmonaire•Infection à staph méthi-r • Traitement anticoagulant p Traitement anticoagulant http://www.in...

Clinique q Formes graves • Staphylococcie pleuropulmonaire Staphylococcie pleuropulmonaire • Etats de choc septique et Décès • OMC: 38% pour les méthi-R, 8% reste de la série http://www.infectiologie.org.tn

Clinique q Formes graves • Rôle de la PVL • Rôle de la PVL • Bocchini et al: « Panton-Valentine LeuKocidine Are Associated With Enhanced Inflammatory Response and Local Disease in Acute Hematogenous Staphylococcus Auréus Osteomyelitis in Children ». Pediatrics,Fevrier 2006. • Se voient surtout aves ...

Biologie g • Numération formule sanguine, VS, CRP • Hyperleucocytose a polynucléaires neutrophiles: 40% des cas • CRP augmentée dans 95% des cas: Pic 24 a 72 heures après le début de l’infection C aug e tée da s 95% des cas c a eu es ap ès e début de ect o • VS accélérée dans 90% des cas http://www....

Imagerie: Radiographie standard dè d ll déb Ostéomyélite aigue g g p • Ostéolyse et réaction périostée le plus souvent: entre 1 ère et 3 ème semaine • Œdème des parties molles au début http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: Echographie Ostéomyélites aigues g g p • Epaississement des parties molles au début • Dépister la survenue d’un abcès sous périosté+++ • D’interprétation difficile au niveau du pelvis et du rachis http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: Scintigraphie osseuse g g p Scintigraphie au biphosphonates marqués au Technétium 99m+++ • Scintigraphie au biphosphonates marqués au Technétium 99m+++ • 3 phases : Vasculaire, tissulaire et osseuse. • OMA :Hyperfixation sur les clichés précoces et tardifs • Hypofixation plus rarement: dév...

Imagerie: Scintigraphie osseuse g g p • Positive dés les 24 premières heures • Sensibilité excellente de 73 à 100% selon les auteurs • 17 fois sur 19 OMA explorés par scintigraphie depuis avril 2008: 89,5% • Intérêt dans les formes multifocales • Peu spécifique: Traumatisme, tumeurs… http://www.infe...

Imagerie: IRM g Ostéomyélite aigue • Travail prospectif sur 26 cas • 7 IRM normales: arrêt du traitement et bonne évolution • 18 IRM en faveur d’une OMA • 1 anomalie peu évocatrice d’OMA: Hémopathie diagnostiquée secondairement • Sensibilité de 100% http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: IRM Diagnostic positif très précoce g Ostéomyélite aigue Diagnostic positif très précoce Altérations médullaires précoces : hypo T1, hyper T2, rehaussement après Gado Œdème des parties molles : signe constant et précieux http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: IRM g Ostéomyélite aigue Etudier l’extension à l’épiphyse à la diaphyse et à l’articulation Etudier l extension à l épiphyse, à la diaphyse et à l articulation http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: IRM g Ostéomyélite aigues Mettre en évidence un décollement périosté / une collection profonde Mettre en évidence un décollement périosté / une collection profonde http://www.infectiologie.org.tn

Imagerie: IRM g Ostéomyélite aigue Diagnostic des localisations difficiles • Retard diagnostic classique Les ostéomyélites pelviennes Diagnostic des localisations difficiles Retard diagnostic classique • Relative rareté • Symptomatologie d’emprunt • Abdominale • Articulaire (hanche) Articulaire (han...

Imagerie: IRM g Ostéomyélite aigue Diagnostic des localisations difficiles G 10 Les ostéomyélites pelviennes: Collection profonde Garçon, 10 ans http://www.infectiologie.org.tn

Critères de diagnostic g • Diagnostic pas toujours facile g p j • Critères de Pelota et Vahvanen: OMA si au moins 2 des 4 critères suivants 9 signes cliniques évocateurs : douleurs osseuses, augmentation de la chaleur locale, oedème, limitation de l’amplitude , , p articulaire au niveau de l’articul...

Traitement des OMA • Urgence thérapeutique • Débuté dés les prélèvements bactériologiques effectués tibi thé i / hi i • antibiothérapie /chirurgie http://www.infectiologie.org.tn

Traitement des OMA Nouveautés • Raccourcissement de l’antibiothérapie p • Instaurer sans retard une antibiothérapie adaptée aux formes graves http://www.infectiologie.org.tn

Traitement antibiotique OMA et Arthrites septiques q Choix de l’antibiothique • Pas de consensus quand au type d’antibiotique, durée… q yp q , A tibi thé i i iti l i i N t ttit d • Antibiothérapie initiale empirique: Notre attitude -Enfants< 3ans: Céfotaxime + Fosfomycine (100 mg/KG) - Enfants &g...

Traitement antibiotique q OMA et Arthrites septiques Conduite du traitement • Antibiothérapie intraveineuse p 9 Durée très variable (2 à 6 semaines) 9 Tendance au raccourcissement et efficacité comparable 9 Tendance au raccourcissement et efficacité comparable 9 3 à 8 jours: Service d’orthopédie Nec...

Traitement antibiotique q OMA et Arthrites septiques Conduite du traitement • Passage à la voie orale 9 Bonne réponse clinique et biologique g 9 Disparition ou nette diminution de la fièvre et des signes inflammatoires locaux en 48-72 h 9 CRP+++: Normalisation en 1 semaine en cas de bonne évolution ...

Traitement antibiotique q OMA et Arthrites septiques Conduite du traitement • Antibiothérapie des infections graves à staphylocoques 9 Reconnaitre à temps ces formes graves p g p y q 9 Clindamycine: Actif sur SAMR et diminue la production de PVL 9 Autres: Teicoplanine, vancomycine, acide fusidique 9...

Traitement chirurgical OMA g - Drainage d’un abcès et trépanation de l’os avec toilette médullaire Drainage d un abcès et trépanation de l os avec toilette médullaire - Formes graves: Drainages répétés souvent nécessaires http://www.infectiologie.org.tn

Traitement adjuvent Immobilisation j • OMA: Rôle antalgique et antiinflammatoire • Arthrites septiques: Risque de raideurs articulaires • Durée limitée • Arthrites septiques de hanche du nouveau né et du nourrisson: Harnais de Pavlik p q http://www.infectiologie.org.tn

Traitement adjuvent j • Traitement anticoagulant: 9 Nécessaire en cas de thrombophlébite 9 Faut-il une thromboprophylaxie systématique dans les formes graves • Traitement anti inflammatoire: Limiter la destruction tissulaire • Oxygénothérapie hyperbarre: Améliorer l’activité phagocytaire http://www....